Opioidiniai analgetikai

Šiuolaikinio požiūrio į opioidinius analgetikus evoliucija
Opijus, jo preparatai bei poveikiu artimos medžiagos per keletą tūkstančių metų išgyveno ištisą permainų istoriją. Istorija, prasidėjusi nuo nekalto augalo su nuostabiomis savybėmis bei jų vartojimu liaudies medicinoje, atėjusi iki mokslo atradimų laikmečio, kai buvo identifikuota veiklioji medžiaga ir jos savybės, plačiai pritaikyta medicinoje ir kartu paplitusi nelegalioje prekyboje bei tarp „gatvės“ vartotojų ne gydomaisiais tikslais. Netrukus po to, kai prasidėjo narkotikų kontrolės era, medicinos praktikoje atsirado naujo pobūdžio problemų, kurios iki šių dienų aktualios ir gydytojams, ir pacientams. Viena vertus, gydytojai labai nenoriai skiria šios grupės preparatų savo pacientams, kita vertus, pacientų skausmo gydymas tapo daug prastesnis. Paradoksalu, tačiau nei vieni, nei kiti nesuinteresuoti ir neturi nieko bendro su nelegaliu narkotinių medžiagų platinimu ar nepagrįstu jų vartojimu.

Tad nuo XX a. pabaigos medicina ėmė intensyviai kovoti su klaidingomis opioidų skyrimo nuostatomis gindama pagrįstą jų vartojimą. Opioidų vartojimas šiandien iš naujo atgimęs ir įtvirtintas kaip nepakeičiamas malšinant ūmų skausmą, vėžio bei įvairių mirtinų ligų sukeltą skausmą. Bene sunkiausias šių dienų klausimas gydant lėtinį skausmą yra tai, ar skirti opioidinių analgetikų skausmui dėl nemirtinos ligos malšinti ar esant vėžio ligos remisijai ir kaip tai padaryti teisingai?
Terminologija

Terminai „narkotinis analgetikas“, „opioidinis analgetikas“ ir „opioidas“ vartojami kaip sinonimai ir apibrėžia šių preparatų priklausomybę tam tikrai bendrai farmakologinei giminingos kilmės, struktūros bei veikimo mechanizmo vaistų grupei. Terminas „narkotinis“ jokiu būdu neasocijuojasi su narkomanija.

Opiofobija – baimės skirti ar vartoti opioidinius analgetikus problema
Reali situacija yra paradoksali. Viena vertus, absoliučiai visos šiuolaikinės skausmo gydymo rekomendacijos vieningai propaguoja paciento teisę gyventi be skausmo bei gydytojo prievolę vykdyti šias rekomendacijas. Kita vertus, gydytojai vengia skirti opioidinių analgetikų, kai tai iš tiesų kliniškai pagrįsta.
Literatūroje nurodomos tokios dažniausios nepakankamo opioidų išrašymo priežastys:
- neįvertinamas skausmas (pvz., nepaklausiama apie skausmą, sunku vertinti vaikų skausmą, sunku kontaktuoti su pacientu);
- gydytojų baimė, kad išsivystys priklausomybė opioidams;
- klaidingas tolerancijos, fizinės ir psichinės priklausomybės (narkomanijos) suvokimas;
- gydytojų baimė sulaukti narkotikų kontrolės tarnybų dėmesio dėl opioidų skyrimo;
- baimė dėl kritiškai sunkių pacientų kvėpavimo slopinimo;
- prastos vaistų parinkimo ir dozavimo žinios;
- giliai įsigalėjęs religinis ar pasenęs medicinos požiūris į skausmą kaip į egzistencijos ar ligos prievolę;
- pacientų atsisakymas vartoti opioidus.

Priklausomybės problema
Opioidinių analgetikų vartojimas asocijuojasi su piktnaudžiavimu narkotinėmis medžiagomis. Tai bene vienas sunkiausiai įveikiamų ne tik pacientų, bet ir gydytojų „barjerų“. Deja, apibendrinus turimus duomenis galima daryti daug palankesnę išvadą, kad ilgalaikis opioidų skyrimas esant lėtiniam skausmui, net nesusijusiam su vėžio ar mirtina liga, gali patenkinamai malšinti skausmą su minimalia priklausomybės išsivystymo tikimybe.

Dažna šios baimės priežastis – tolerancijos, fizinės ir psichikos priklausomybės (narkomanijos) bei pseudopriklausomybės painiojimas.

Tolerancija apibrėžiama kaip organizmo adaptacijos būklė, kai vaistui veikiant organizmą mažėja vieno ar kelių vaisto poveikių stiprumas.

Fizinė priklausomybė yra taip pat organizmo adaptacijos būklė, kuri sąlygoja vaistų grupei specifiško nutraukimo sindromo išsivystymą staiga nutraukus vaisto vartojimą, sumažinus jo dozę ar pavartojus antagonistų. Šie reiškiniai yra fiziologiniai ir faktiškai sunkiai išvengiami, tačiau nėra ženkliai žalingi organizmui bei gali būti kontroliuojami teisingai dozuojant ir vartojant opioidus. Jie lygiai taip pat būdingi daugeliui kitų nervų sistemą ir psichiką veikiančių preparatų. Tai vaisto ir organizmo sąveikos ypatumas, tokia organizmo savybė.

Kas kita yra psichikos priklausomybė, šiuo metu apibrėžiama kaip pirminė, lėtinė, neurobiologinė liga, kurios vystymuisi ir išraiškai įtakos turi genetiniai, psichosocialiniai ir aplinkos veiksniai ir jai būdingi tam tikri elgesio sutrikimai: sutrikusi medžiagos (vaisto) vartojimo kontrolė, kompulsyvus vartojimas, vartojimas nepaisant akivaizdžios žalos, nenumaldomas noras toliau vartoti ne skausmui gydyti. Šio sutrikimo baimė turėtų būti pagrįsta. Tačiau, įvairių autorių atliktų tyrimų duomenimis, narkomanijos išsivystymo dažnis ilgą laiką teisingai vartojant opioidinius analgetikus tarp lėtinį skausmą patiriančių pacientų yra mažas (< 1%). Bendrai priklausomybės kaip ligos išsivystymo rizika populiacijoje yra lygi vidutiniškai 10%. Nereikia pamiršti, kad lėtinį skausmą patiriantys pacientai neretai vartoja ir kitų tokį sutrikimą galinčių sukelti preparatų (pvz., raminamuosius). Taip pat bendroje populiacijoje gana paplitęs ir toks rizikos veiksnys kaip alkoholis.

Lengva apsigauti susidūrus su pseudopriklausomybės fenomenu – elgesio sutrikimu, dažnai pasireiškiančiu skausmo pacientams, kuris simptomiškai yra panašus į tikrąją priklausomybę, tačiau tėtėra nepakankamo skausmo malšinimo rezultatas. Šiuo atveju padidinus opioidų dozę padidėja ir kasdienis skausmo pacientų aktyvumas, psichomotorinių reakcijų greitis, dėmesio koncentracija, pagerėja nuotaika, o dozės padidinimas neigiamai neveikia pažinimo funkcijų. Tikrosios priklausomybės atveju dozės padidinimas sukelia priešingą rezultatą.

Taigi apibendrinant galima pasakyti, kad ilgalaikis opioidų vartojimas skausmo pacientams neturėtų sukelti ženklių problemų teisingai juos dozuojant ir kontroliuojant.