LSKA


NAUJIENOS
RENGINIAI
APIE MUS
Veikla Įstatai Kontaktai
AKTUALŪS DOKUMENTAI
SKAUSMO PROBLEMA
Paplitimas Poveikis sveikatai Poveikis socialinei adaptacijai Poveikis ekonomikai

SKAUSMO GYDYMAS
Integruotas požiūris Skausmo vertinimas Protrūkinis skausmas Onkologinis skausmas Medikamentinis gydymas Opioidiniai analgetikai Fizioterapija ir reabilitacija Invazinis gydymas Kiti gydymo metodai

MEDIKAMS
Mokslinė informacija Rekomendacijos Tobulinimosi galimybės Mūsų konferencijos Kviečiame bendradarbiauti

PACIENTAMS
Dažniausi skausminiai sindromai Mes rekomenduojame

	SKAUSMO KLINIKOS LIETUVOJE

Skausmo vertinimas

Nuo ko pradėti? Įvertinti skausmo stiprumą!

Skausmo stiprumas - bene pagrindinis aspektas, kalbant apie skausmo gydymo poreikį, priemones bei gydymo veiksmingumo vertinimą. Svarbu suprasti, kad skausmo problema turi būti vertinama ir sprendžiama nepriklausomai nuo ją sukėlusios ar palaikančos ligos.

Pavyzdžiui, nesvarbu, ar pacientui skauda peties sąnarį dėl lėtinio šio sąnario uždegimo ar dėl piktybinio kaulų auglio, skausmo gydymo indikacijas abiem šiais atvejais lemia vienintelis veiksnys - skausmo stiprumas.

Skausmo stiprumas dažiausiai vertinamas analoginėmis skalėmis.

Lietuvoje SAM ministro įsakymu (V-608, 2004-08-26) oficialiai yra rekomenduojamos šios skalės:
„17. Skausmo intensyvumo vertinimas taikomas pacientams nuo 3 metų, pasirinktinai naudojant „veidukų” ir/ar skaitmeninę ir/ar žodinę skales.
18. Įvertintas skausmo intensyvumas pažymimas paciento medicinos dokumentuose ir yra laikomas pagrindu skirti atitinkamą skausmo malšinimo vaistą.”

Svarbūs skalių naudojimo aspektai

• Šiomis skalėmis skausmą pacientas vertina pats.
• Pacientui būtina paaiškinti skalių esmę: galimą skausmo stiprumo diapazoną.
• Paaiškinus, pacientas turi nurodyti savo skausmo stiprumą.
• Pacientas turi naudotis ta skale, kuri jam yra aiškiausia.
• Paciento nurodomas skausmo stiprumas pažymimas ligos istorijoje - tai yra pagrindas skirti reikiamą gydymą.
• Skiriant skausmo gydymą siekiama, kad skausmas būtų bent jau silpnas.

Išsamus lėtinio skausmo kamuojamo paciento vertinimas

Medicininė dokumentacija

Su duomenimis geriausia susipažinti dar iki pokalbio su pacientu:

• siuntimas, siunčiančio gydytojo išvada, taikytas gydymas, efektyvumas
• ankstesnių apsilankymų skausmo klinikoje užrašai
• ankstesnių tyrimų išvados
• specialistų konsultacijos

Nusiskundimai, anamnezė

• Nuo skausmo kenčiančio paciento įvertinimas gali užtrukti ir kelti susierzinimą klinicistui, nes daugiau remiamasi subjektyviais skundais, nei objektyvių tyrimų duomenimis.

• Atviri klausimai, esminis – kodėl atvyko? Ko pats pacientas tikisi iš apsilankymo, iš viso gydymo?

• Būtina išklausyti, o skubinimas, išankstinis nusistatymas nereikalingas – skausmas yra toks, kokį jį apibūdina pacientas.

• Klinikinis ištyrimas neretai turi teigiamą terapinę naudą, vien diagnozės nustatymas sumažina paciento nerimą, stresą.

• Svarbu nei pažadėti per daug, nei atimti paskutinę viltį.

• Būtinas paciento įtraukimas į sprendimų priėmimą.

• Išsami anamnezė pirmo vizito metu ir tikslinė anamnezė pakartotinių apsilankymų metu.

• Esminiai klausimai, kuriuos reikia išsiaiškinti: kokia patologijos lokalizacija – galvos, nugaros smegenys, šaknelės, rezginiai, nervai, raumenys, sausgyslės, kaulai, kt.? kokia patologijos kilmė?

Net ir esant lėtiniam skausmui, galimos naujos ūminio skausmo priežastys (pvz., ankilozuojantis spondilitas ir naujai atsiradusi tarpslankstelinio disko išvarža). Negalima apsiriboti vien pagrindiniu nusiskundimu.

• Kada ir kaip skausmas prasidėjo: ūmai ar pamažu; po traumos, persirgtos ligos ar be aiškios priežasties; sąsaja su padėtimi (sėdint, stovint, gulint, kt.) ir judesiu (keliant, sukantis, lenkiantis, kt.)

• Skausmo lokalizacija ir plitimas – leisti pacientui pačiam parodyti, pažymėti paveikslėlyje: anatominė vieta, jos kitimas laiko atžvilgiu (ar nesiplečia, nemigruoja); ribos: skausmas ribotas (pvz., tunelinis sindromas), regioninis (pvz., miofascinis sindromas) ar išplitęs (fibromialgija); vienpusis ar abipusis; skausmo plitimas, pvz., aiškus plitimas pagal dermatomą (atspindi nervinės šaknelės pakenkimą); atspindėjimas, “persidavimas” – visceralinio skausmo plitimas į embriologiškai giminigą odos dalį (pvz., širdis -> krūtinė, kairė ranka, apatinis žandikaulis C8-Th8; diafragma, kepenų kapsulė -> petis C4; šlapimtakis -> kirkšnis, išorniai lytiniai organai)

• Skausmo pobūdis (aštrus, duriantis, maudžiantis, graužiantis, etc., geriausia paciento žodžiais) ir stiprumas (žr. vertinimo skalės) esamu momentu, taip pat mažiausiai ir labiausiai skaudant.

• Skausmo trukmė ir pastovumas: kiek iš viso tęsiasi; priepuolinis ar pastovus; priepuolių dažnis ir trukmė

• Sustiprinantys ir palengvinantys veiksniai: tiesioginiai – mechaniniai veiksniai, padėtis, fizinis aktyvumas; netiesioginiai – stresas, nervinė įtampa, nuotaikos pakitimai; biocheminiai – maistas, vaistai, alkoholis, kt. medžiagos; aplinkos – temperatūra, slėgio kitimas.

• Lydinti simptomatika (tirpimas, šalimas, kaitimas, tinimas, spaudimas, parestezijos, etc.)

• Lydintys sutrikimai: miego pakitimai; nuotaikos pakitimai; skausmo įtaka darbui/mokslui; skausmo įtaka gyvenimo kokybei, įskaitant socialinius, seksualinius, šeiminius santykius.

• Gydymo poveikis ir šalutiniai reiškiniai: medikamentinis gydymas – kokie vaistai, kiek daug ir kiek ilgai; analgetikai (NVNU, opioidiniai analgetikai); raumenų relaksantai; priešneuropatiniai vaistai (priešepilepsiniai, antidepresantai); fizinės medicinos ir reabilitacijos priemonės; invazinis gydymas; chirurginis gydymas; kt. priemonės (akupunktūra, etc.); problemos: nepageidaujamos reakcijos į vaistus, buvusios procedūrų komplikacijos; gydymo įtaka kognityvinei, socialinei, seksualinei funkcijai.

• Terapinė anamnezė – gali įtakoti tiek skausmo kilmę, ypatumus (pvz., diabetinė polineuropatija), tiek jo gydymo taktiką (širdies, inkstų, kepenų nepakankamumas): kardiologinė patologija – KŠL, KA, buvę MI, ritmo sutrikimai, būklė po PKI, AKJO; neurologinė patologija – buvę galvos sm. kraujotakos sutrikimai, etc.; endokrininė patologija – cukrinis diabetas, skydliaukės, prieskydinių liaukų ligos; nefrologinė patologija – inkstų ligos, nepakankamumas, taikoma hemodializė; hepatologinė patologija – kepenų cirozė, nepakankamumas, etc.; vaistų vartojimas; antikoaguliantai (geriamieji – varfarinas), antiagregantai (aspirinas, tiklopidinas, klopidogrelis); kt. vaistai – antihipertenziniai, nitratai, antidiabetiniai, insulinas, geriamieji kontraceptikai; alergija ir kt. nepageidaujamos reakcijos į vaistus.

• Chirurginė anamnezė – traumos, operacijos, etc.

• Psichiatrinė anamnezė – buvę nuotaikos, miego, valgymo sutrikimai, kt. psichopatologija.

• Akušerinė anamnezė – nėštumas, buvę gimdymai.

• Socioekonominiai veiksniai: šeiminė padėtis, socialiniai, finansiniai įsipareigojimai; darbo pobūdis; užsiėmimai, pomėgiai, taip pat žalingi įpročiai (alkoholizmas, rūkymas, lošimas); motyvacija gydytis vs. nauda (draudimo išmoka, invalidumo pašalpa, šeimos narių dėmesys); šeiminė skausmo, neįgalumo anamnezė.

Skausmo vertinimo skalės

Viendimensinės (lengvai pritaikomos, suprantamos, bet netikslios):

• Skaitmeninė/žodinė vertinimo skalė (Numeric/Verbal Rating Scale, NRS/VRS) – nuo 0 iki 10, kur 0 atitinka “neskauda”, 10 – “stipriausias įsivaizduojamas skausmas”)
• Vizualinė analoginė skalė (VAS) – negraduota atkarpa, kurios viename gale pažymėta “neskauda”, kitame - “stipriausias įsivaizduojamas skausmas”
• Žodinio apibūdinimo skalė – iš 5 išrenkamas vienas skausmą apibūdinantis žodis (silpnas, vidutinis, stiprus, labai stiprus, nepakeliamas)
• Veidukų vertinimo skalė - vaikams

Multidimensinės (sudėtingos, komplikuotos, bet žymiai tikslesnės):

• McGill skausmo klausimynas (McGill Pain Questionaire, MPQ), kt.

Klinikinis ištyrimas

Klinikinis ištyrimas – gerai surinktos anamnezės tąsa. Detalumą, tyrimo kryptingumą lemia išsakyti skundai ir tiriančiojo klinikinė patirtis.
NB: Tiriant kryptingai galima praleisti neryškius, bet kliniškai reikšmingus pakitimus.

Apžiūra

• Susitikimas su pacientu (atsistojimas, laikysena, eisena, sėdimasis – ar nešlubuoja, ar nereikia pagalbos, lazdelės/vaikštynės/ratukų)

• Išvaizda (bendras vaizdas, svoris, raumenų kiekis etc.)

• Požiūris ir elgesys (susijaudinimas, susierzinimas, elgesys specifinių testų metu)

• Ypatumai – žaizdos, traumos padariniai, mazgai, dariniai, sąnarių patinimas, deformacija, galūnių asimetrija, skirtinga galūnių išvaizda, odos, plaukų, nagų pokyčiai

• Stuburo būklė – ydinga laikysena, skoliozė

• Judesių amplitudė, laisvumas

Bendrieji duomenys

• Amžius, lytis
• Temperatūra, AKS, ŠSD
• Ūgis ir svoris

Psichologinis ir psichosocialinis įvertinimas

Skausmo jutimas, suvokimas labai individualus, ne visuomet sutampa su somatiniu pakenkimo mastu. Skausmą dažnai lydi ir bendrą būklę sunkina bejėgiškumas, negatyvizmas, pyktis, nepasitikėjimas, nusivylimas, prislėgta nuotaika, depresija iki suicidinių minčių ir ketinimų (ilgalaikis skausmas palaužia, persmelkia visą buitį, tampa “gyvenimo ašimi”). Elgesį, reakciją į skausmą įtakoja ankstesnė patirtis, aplinkos poveikis (ilgainiui imama vengti vis daugiau skirtingų veiklos rūšių, žmonių ir vietų kaip galimai sustiprinsiančių skausmą). Negatyvizmą provokuoja ir gydytojo elgesys, skubotumas, išankstinis nusiteikimas. Svarbus paciento požiūris, įsitikinimai ir viltys, susiję tiek su liga, tiek su savimi, tiek su visa medicinos sistema. Objektyviai nusiteikimas įtakoja simpatinį tonusą, endorfinų išmetimą į kraują ir raumenų tonusą.

• Elgesio adekvatumas, veido išraiška, kalba (atkreipti dėmesį į nerimo ar depresijos požymius)
• Lėtinio skausmo rizikos veiksniai

• Skausmo trukmė
• Psichopatologija (nuotaikos, asmenybės sutrikimai, nerimas, psichozės) ir piktnaudžiavimas/priklausomybė medžiagoms (bet g.b ir lėtinio skausmo pasėkmė)
• Nepasitenkinimas darbu
• Anksčiau buvęs užsitęsęs skausmas
• Sumažėjęs aktyvumas ir skausmo elgesys (demonstravimas – šlubavimas, grimasos, pozos, nejudrumas), skatinamas šeimos ir kitų socialinių kontaktų
• Psichologinė, psichinė trauma, emocinė, fizinė, seksualinė prievarta
• Negatyvūs, nerimą sukeliantys įsitikinimai apie skausmą, jo reikšmę, paskirtį

• Nesėkmingo lėtinio skausmo gydymo “pranašai”

• Nepasitenkinimas darbu
• Sumažėjęs aktyvumas
• Neigiamas įsitikinimas apie skausmą
• Pyktis, priešiškumas
• Netinkamų skausmo įveikimo būdų taikymas ir atkaklus laikymasis

Neurologinis įvertinimas

1) Cerebrobulbarinių nervų įvertinimas

• Jei pasireiškia galvos skausmas ar neuralgija – detalus
• Kitais atvejais supaprastintas – veido simetrija, mimika, akių judesiai

2) Jutimų, motorikos ir sausgyslinių refleksų ištyrimas (vieno nervo ar nervinės šaknelės pakenkimas – radiniai atitinka eigą, vieni kitiems neturėtų prieštarauti; esant pleksopatijai radiniai gali būti l. įvairūs; skausmo išplitimas už pirminio pakenkimo ribų, pvz., alodinija, rodo skausmo centralizaciją)

• Bendra raumenų būklė – reljefo asimetrija, atrofija, hipertrofija
• Motorika:

- funkcinis ištyrimas (negalėjimas atlikti nurodyto veiksmo, pvz., pritūpti, pastovėti ant pirštų galų ar kulnų)
- manualinis jėgos įvertinimas (silpnesnė jėga)
- svarbu diferencijuoti tarp silpnumo ir dėl skausmo baimės sumažintų pastangų, ribotų judesių

• Sausgysliniai refleksai (simetriškumas, išreikštas vs. sumažintas atsakas) kartu su raumenų tonuso pakitimais atspindi pakenkimo aukštį (hipertonija, hiperrefleksija, patologiniai refleksai, pvz., Babinskio – centrinis pakenkimas nuo priekinių ragų aukštyn; atonija, arefleksija - periferinis)

• Jutimai:

- atsakas į švelnų lietimą, paspaudimą, baksnojimą adatėle, šaltį (pokyčiai pagal dermatomą ar konkretaus nervo įnervacijos zoną; hip- vs. hiperestezija, parestezijos, alodinija, hiperpatija)
- vibracinis ir propriorecepcinis jutimas (Rombergo poza)

• Vegetacinės s. sutrikimas (odos spalvos, temperatūros, sausumo, plaukų, nagų, kapiliarinio tinklo pokyčiai):

- dirginimas – šalta, blyški, g.b. prakaituota oda
- inervacijos praradimas – šilta, sausa, blziganti oda

3) Provokaciniai testai

• Radikulopatijai nustatyti (įvairūs testai, kuriais sukeliamas šaknelių tempimas):

- cervikalinei – Spurlingo, kt.,
- liumbalinei – Lasego (kitaip – tiesių kojų kėlimo), Kernigo, viršutinis Brudzinskio, kt.

• Sakroileinių sąnarių patologija (įvairūs testai sudarantys apkrovą sąnariui):

- spaudimo, tempimo, ”flamingo”, kt.

• Klubo sąnarių patologija

- Patriko s.

• Kt. specifiniai testai – kriaušinio raumens (m. piriformis) sindromui, kt. raumenų patologijai nustatyti ir t.t.

Tyrimai

Laboratoriniai (klinikiniai, biocheminiai kraujo, šlapimo tyrimai)

Elektrofiziologiniai (pvz., elektromiografija)

Vizualiniai (radiologiniai)

Pastaba. Skausmo stiprumas ne visuomet koreliuoja su radiniais tyrimų metu – pacientas gali kentėti nuo stipraus skausmo net ir nesant aiškaus pažeidimo ir atvirkščiai – net ir esant akivaizdiems patologiniams pakitimams ne visuomet pasireiškia skausmas.

Kūno dalis	Rekomenduojamas tyrimas
Galva, galvos smegenys	MRT KT, angiografija, kraniogramos
Kaklas, stuburas	MRT Rentgenogramos, mielografija, KT
Galūnės, minkštieji audiniai	MRT Rentgenogramos, echoskopija, KT, venografija
Kaulai	Rentgenogramos, kaulų scintigrafija, KT, MRT
Sąnariai	MRT Rentgenogramos, artrografija
Krūtinė	Apžvalginės rentgenogramos, KT MRT, radionuklidiniai tyrimai, koronarografija, aortografija
Pilvas	Echoskopija, KT, kontrastiniai tyrimai Rentgenogramos, MRT, radionuklidiniai tyrimai
Dubuo	Echoskopija, MRT KT

Specifinės grupės

Vaikai

• Neteisingas įsivaizdavimas, kad skausmo jutimo sistema kūdikystėje nepilnai susiformavusi, todėl mažiau skauda, atvirkščiai – būdinga hiperalgezija (skausmo jutimo sistema susiformuoja 2-3mėn. iki gimimo, o skausmo moduliavimo, slopinimo sistema gimus dar nebrandi, be to nesubrendę gynybos mechanizmai)

• Sunku įvertinti skausmą

Derinti skausmo vertinimo skales (pvz., veidukų) su bendru elgesiu, kūno kalba, veido išraiška

• Perdėta med. personalo baimė skirti opioidus – nepakankamas nuskausminimas

Pagyvenę pacientai

• Neretai sunku surinkti anamnezę, įvertinti skausmą dėl kognityvinių f-jų sutrikimo, demencijos

Kaip ir vaikams, derinti kelis būdus

• Perdėta med. personalo baimė nepageidaujamoms reakcijoms – nepakankamas nuskausminimas